Problémy s nedostupností nákladné léč­by z důvodu vyčerpání úhradových limi­tací se letos objevily s nezvyklou inten­zitou již v první polovině roku. Pacienti s nově diagnostikovanými závažnými onemocnění, jako je například roztrou­šená skleróza, jsou náhle informováni o tom, že v jejich nemocnici je na léčbu vyhlášen „stop stav". Dle zpráv od léka­řů z center specializované péče tato ne­příznivá situace nastává i v případě mno­ha dalších diagnóz vyžadujících náklad­nou léčbu a to s nerovným regionálním dopadem. Největší zdravotní pojišťovna v první chvíli zareagovala dílčím navý­šením úhrad, recentní zprávy jsou však opět pesimistické.

    Nemocný občan má dle zákona právo na poskytnutí zdravotní péče dle součas­ných dostupných poznatků medicínské vědy, a zahrnuje-li ji zákon o veřejném zdravotním pojištění do tzv. nároku, má též právo na její bezplatné poskytnutí. Nároky pacientů s indikovanou biolo­gickou léčbou nejsou popírány otevřeně; přicházejí-li však do nemocnic, je u mno­hých z nich odmítáno podání léčby pro vyčerpání úhradového limitu nebo jsou přes naléhavost potřeby péče zařazová­ni na čekací seznamy. Pokud chtějí svůj nárok vymáhat a obrátí se na nemocnici, bývají často odkazováni na zdravotní po­jišťovnu; jestliže se obrátí na zdravotní pojišťovnu, jsou odkazováni zpět na ne­mocnici, přičemž se prodlení v léčbě pro­dlužuje, aniž by se situace řešila.

Mnozí lékaři mají současně pocit, jako by právní řád nedával žádnou šan­ci: buď vždy a včas aplikují medicínsky indikovanou péči, překročí však naří­zené limity a setkají se s pracovněpráv­ními sankcemi, které mnozí manažeři nemocnic potichu, leč důrazně zavádě­jí; nebo limity dodrží, čímž však poruší právo pacienta na péči lege artis, a bu­dou potrestáni formou pacientských žalob, stížností či trestních oznámení. Právní řád při korektním použití vždy nabízí alespoň jednu správnou a právně bezpečnou cestu. Avšak obecně panu­jící nejistota vytváří zbytečné konflikty mezi lékaři a pacienty a odhaluje hloub­ku právního nevědomí, do něhož český systém zdravotnictví za posledních ně­kolik let upadl. Kde hledat jeho příčinu?

Jak pravil klasik římského práva, si a jure discedas vagus eris, et erunt omnia omnibus incerta? Právě taková situace nastala v oblasti zdravotnictví. Z Listi­ny základních práv a svobod a nava­zujících zákonů vztahujících se na poskytování a úhradu zdravotní péče¹¹ vyplývá individuální nárok pojištěnce na hrazenou péči, jejíž rozsah vymezu­je Parlament České republiky zákonem, povinností lékařů a zdravotnických zaří­zení je poskytnout ji lege artis, přičemž zajištění dostupnosti a účinnosti hrazené péče je uloženo zdravotním pojišťovnám v roli tvůrce smluvní sítě¹² a ministerstvu zdravotnictví v roli regulátora.¹³ Faktic­ký stav však vypovídá o zmatení těchto rolí - ministerstvo zasahuje pojišťovnám do tvorby smluvní sítě¹⁴ a vedením ne­mocnic do platové politiky,¹⁵ nárok po­jištěnce se namísto v Parlamentu vyme­zuje kdesi mezi managementy nemoc­nic a pojišťoven,¹⁶ přičemž rozhodovat o rozdělení přiděleného rozpočtu mezi konkrétní pacienty je nakonec stejně nucen konkrétní lékař - ten k takové­mu úkonu však nemá ze zákona žádné oprávnění, a stává se tak terčem odpo­vědnosti za systémová selhání.

V následujícím článku se proto poku­sím nejprve ve stručnosti shrnout, jak je v současné době popsán nárok pacien­ta - pojištěnce veřejného systému zdra­votního pojištění. Další část bude zamě­řena na to, jaké jsou dle platného práva kompetence a role jednotlivých aktérů -pacienta, lékaře, zdravotní pojišťovny, regulátora a dalších - byť s vědomím, že stav de facto se od stavu de iure může vý­razně lišit. V závěrečné fázi nastíním ně­kolik možných cest, které by mohly uvést právo opět do souladu s praxí a přispět tak k právní jistotě všech zúčastněných.

současný nárok pojištěnce systému veřejného zdravotního pojištění

    Každý občan České republiky je pojištěn­cem ve smyslu článku 31 Listiny základ­ních práv a svobod a zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Tento zákon vymezuje to, co budu dále nazý­vat „nárokem", tedy rozsah a podmínky plnění v podobě hrazené zdravotní péče, na které má nemocný občan právo z ti­tulu své účasti v solidárně financovaném systému. Je velmi podstatné, že zákon formuluje nárok pojištěnce jako indivi­duální, nikoli skupinový (právo na hra­zenou péči má jednotlivě „pojištěnec", nikoliv společně např. „lid", „obyvate­lé spádového území" či „pacienti, kte­ří onemocněli v daném kalendářním roce"); pokud je tedy určitá terapeutická intervence zákonem zařazena do náro­ku, svědčí toto právo každému pojištěnci bez rozdílu, není-li zařazena, nesvědčí právo na ni žádnému pojištěnci. Není však možné vykládat nárok tak, že zdra­votní pojišťovna uhradí v daném roce jen určité množství léčebné péče určené početně či předem daným objemem fi­nancí, tedy že v daném roce se bude léčit jen prvních např. tisíc šťastlivců a další již ne (pokud se někdo z první tisícovky neuzdraví, či naopak nezemře a neuvol­ní tak místo). Takový přístup by indivi­duální nárok chybně měnil na kolektivní a byl by stejně absurdní, jako kdyby stát vyplácel starobní důchody pouze pen­zistům, kteří si pro ně přijdou, než bude vyčerpána předem daná částka, pozdě příchozí by nedostali nic a museli zkusit štěstí až příští měsíc či rok. Každý pojištěnec má tedy právo na:

/     Hrazenou péči v rozsahu definic § 13 a násl. zákona 48/1997 Sb., pokud tato péče nebyla z úhrady zákonem či na základě zákona vyloučena. Jde-li o tzv. biologickou léčbu, nelze usuzo­vat, že by ji zákon z úhrady vylučoval, pacient s medicínskou potřebou tako­vé léčby na ni tedy má právo v rámci hrazené péče. Jde-li o léčiva, nárok je stanoven v § 15 a v § 39a a násl. téhož zákona, resp. upřesněn rozhodnu­tím Státního ústavu pro kontrolu lé­čiv o výši a podmínkách úhrady. Zde může být úhrada podmíněna, a u ná­kladných léčiv také často bývá, napří­klad omezením použití pouze v rámci specializovaných pracovišť či dalšími skutečnostmi; při splnění těchto pod­mínek je však poskytnutí péče v rám­ci úhrady z hlediska pojištěnce záleži­tostí nárokovou.

/     Kvalitní, moderní a účinnou péči dle § 11 zákona 20/1966 Sb., tedy péči v souladu se současnými dostupnými poznatky medicínské        vědy. Otázka, zda je pacient tzv. „indikován", je věcí objektivně medicínskou, rozhodné je tedy, jaká terapeutická intervence může pacientovi v daném zdravot­ním stavu přinést nejlepší prospěch (ať už v podobě šance na vyléčení, prodloužení života, zmírnění rizika invalidity či jiných vědecky měřitel­ných zdravotních účinků). Odborné společnosti nemohou stricto sensu stanovovat indikace, neboť ty vyplý­vají z objektivních poznatků vědy, nikoliv z názoru skupiny odborníků; v reálném životě jsou však doporuče­ní odborných společností význam­ným pramenem poznání, co se za tě­mito poznatky vědy skrývá. Jde tedy o vodítko pro lékařskou i forenzní praxi, ke kterému je záhodno přihlí­žet, není-li v případě konkrétního doporučení prokázáno, že objektiv­ním poznatkům vědy neodpovídá (typicky proto, že zastaralo a je nutná jeho aktualizace). Uvedený § 11 zá­kona 20/1966 Sb. nevytváří prostor pro ekonomickou limitaci za účelem udržitelnosti solidárního systému; tu lze souladně s Listinou uplatnit na úrovni zákona upravující nárok na hrazenou péči, tedy v současnosti 48/1997 Sb.

/     Právo na informace dle ustanove­ní upravujících informovaný sou­hlas a právo na poučení, zejména čl. 5 a násl. Úmluvy o lidských prá­vech a biomedicíně a § 23 zákona 20/1966 Sb. Měřítkem správnosti a úplnosti poučení o potřebné péči není nic jiného než výše uvedený § 11 zákona 20/1966 Sb., tedy stan­dard „současných dostupných po­znatků medicínské vědy". Pokud medicínsky indikovaná péče není hrazena, správným postupem zdra­votníka rozhodně není pacientovi takovou alternativu zamlčet a poučit jej pouze o medicínsky méně účin­né či bezpečné, avšak plně hrazené péči. V systému založeném na auto­nomii je totiž volbou pacienta, zda bude čerpat pouze péči „zdarma" či zda zvolí případnou vhodnější, avšak ze zdravotního pojištění nehrazenou variantu. Tím spíše, pokud je opti­mální varianta současně de iure plně hrazena, zdravotník se povinnosti řádného poučení o indikované péči nemůže zprostit, a to ani v případě, že by poskytnutí takové péče v dů­sledku například smluvního či pod­zákonného nastavení úhrad ve vzta­hu poskytovatel-pojišťovna bylo de facto k tíži poskytovatele. Naopak odepření takového poučení by se mohlo rovnat protiprávnímu zásahu do práv pacienta, zejména pokud by v důsledku nedostatečného poučení pacienta došlo k zhoršení jeho zdra­votního stavu, a to dokonce zásahu úmyslnému.

/     Včasné a řádné poskytnutí hrazené péče. Zákon 48/1997 Sb. v současnos­ti sice neobsahuje výslovnou garanci časové dostupnosti, nicméně za po­moci obecných právních principů zde lze dovodit, že pojištěnec má právo na poskytnutí účinné léčby po zjiště­ní choroby bez zbytečného odkladu, aby prodlením nedošlo k ohrožení jeho zdraví, života či vyhlídek léčby. Jinak řečeno, zákonný individuální nárok pojištěnce na konkrétní věcné plnění (např. podání biologické léč­by) vzniká momentem medicínské indikace takové léčby, čemuž odpoví­dá právní povinnost zdravotní pojiš­ťovny zajistit tuto léčbu tomuto pojiš­těnci cestou některého ze smluvních zdravotnických zařízení. Domnívám se tedy, že pojištěnec je v postave­ní obdobném postavení „věřitele" v závazkových vztazích a zdravotní pojišťovna v postavení „dlužníka". Závazek zdravotní pojišťovny za ni plní její smluvní zdravotnická zaříze­ní v návaznosti na uzavřené smlouvy o poskytnutí a úhradě péče, přičemž závazek naplnit nárok konkrétního pojištěnce má vždy to smluvní zdra­votnické zařízení, které si pojištěnec zvolí. Není-li stanovena lhůta plnění, je pojištěnec jako „věřitel" oprávněn požadovat plnění ihned po vzniku nároku, a „dlužník" (resp. ten, kdo na základě smlouvy plní povinnost za dlužníka) je povinen závazek spl­nit bez zbytečného odkladu poté, kdy byl „věřitelem" o plnění požá­dán. Zjevně absurdní jak právně, tak o medicínsky a eticky by byl výklad ve smyslu, že např. pacient s rychle postupující rakovinou sice má právo na hrazenou účinnou léčbu, ovšem nemusí být nasazena bezodkladně, ale „až někdy později", neboť časová dostupnost není výslovně definová­na. Takový výklad by vedl k popření smyslu a vyprázdnění obsahu nároku na hrazenou péči. Tuto tezi ostatně potvrzuje i rozhodovací praxe Ev­ropského soudního dvora, zejména v případech Watts či Elchinov.

/     Právo na volbu lékaře a zdravotnické­ho zařízení. Pojištěnec si dle zákona může zvolit jakékoli smluvní zdra­votnické zařízení, které je oprávněno poskytovat potřebný druh zdravotní péče a má pro tento druh péče uza­vřenou smlouvu s jeho zdravotní po­jišťovnou. V rámci vymezení nároku na hraze­nou péči je konečně zapotřebí vypořádat se se dvěma právními otázkami, jejichž řešení se jeví nejasným. Jsou to:

/ existence smluvního vztahu mezi po­jišťovnou a zdravotnickým zařízením, resp. právní povaha úhradových limi­tací;

/ vliv úhradové limitace na individuál­ní nárok pojištěnce. Ze zákona 48/1997 Sb. je zřejmé, že pa­cient disponuje současně právy pojištěn­ce jen za podmínek tohoto zákona, tedy zásadně pouze ve smluvních zdravotnic­kých zařízeních své zdravotní pojišťov-ny a v mezích příslušné smlouvy. Zdra­votnické zařízení nemusí mít nutně uza­vřenou smlouvu s pojišťovnou na plný rozsah činností, které je dle registrace oprávněno poskytovat. V „nenasmlou-vané" části se potom neuplatní ta práva pojištěnce, která jsou vázána na čerpání ve „smluvním" zdravotnickém zařízení. Z hlediska pacienta je proto rozhodné, zda smlouva mezi zdravotní pojišťovnou a příslušným zdravotnickým zařízením pokrývá či nepokrývá konkrétní léčbu tímto pacientem požadovanou. Pokud smlouva tuto léčbu nepokrý­vá, pacientovi bude patrně zapotřebí poskytnout poučení v tom smyslu, že ač je péče medicínsky indikovaná, nemůže být poskytnuta za úhradu ze zdravot­ního pojištění. Nebude-li pacient chtít takovou péči čerpat na svůj účet, bude vhodné doporučit mu, aby se obrátil na jiné zdravotnické zařízení, které je smluvním, resp. aby se obrátil na svou zdravotní pojišťovnu s žádostí o infor­maci, ve kterém zdravotnickém zařízení mu smluvně zajistila řádné a včasné na­plnění jeho nároku. Pokud smlouva tuto léčbu pokrývá, zdravotnické zařízení ji musí pacientovi poskytnout bezplatně, bez zbytečného odkladu a bez jakékoliv formy diskri­minace, neboť pacientovi vůči tomuto zdravotnickému zařízení svědčí všechna práva pojištěnce. V praxi může být obtížné vyhodno­tit, zda péče o konkrétního pacienta je či není zahrnuta v rámci smlouvy o poskytování a úhradě péče. Formulace smluv upravujících obchodněprávní vztah mezi zdravotnickým zařízením a zdra­votní pojišťovnou nemusí být totiž jed­notná, byť je do značné míry předurčena vyhláškami dle § 17 zákona 48/1997 Sb. Zejména smluvní dodatky týkající se ná­kladných terapií (vč. biologické léčby) mohou být v zásadě formulovány buď „paušálně", nebo „početně". V případě „paušální" formulace by smluvní po­vinností zdravotnického zařízení bylo poskytnout v daném roce bezplatnou péči všem žadatelům o biologickou léč­bu, kteří si toto zdravotnické zařízení zvolí, přičemž povinností pojišťovny by bylo za takovou péči poskytnout obje­mově limitovanou úhradu. V případě „početní" formulace by bylo povinností zdravotnického zařízení v daném roce poskytnout péči pouze smluvně dané­mu počtu pojištěnců, po jehož naplnění by tato část smlouvy zanikla okamžikem splnění. V případě „paušální" formulace by byl „nadpočetný" pacient stále v po­stavení pojištěnce (byť by za péči nad dohodnutý limit již pojišťovna zdravot­nickému zařízení neposkytla dodatečné prostředky), a naopak v případě formu­lace „početní" by pacient právy pojiš­těnce vůči tomuto zdravotnickému za­řízení nedisponoval. Texty smluv a tzv. dodatků uzavřených mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními však bo­hužel nejsou veřejně dostupné. Z po­zice pacienta tak není snadné vyhodno­tit, zda má vymáhat bezplatné naplnění nároku po příslušném zdravotnickém zařízení, či zda se má ohledně naplnění svého nároku obracet na svou zdravotní pojišťovnu.

Pokud jde o vliv úhradových limita­cí na zákonná práva pojištěnce, je tře­ba vrátit se ke klíčovému rozhodnutí Ústavního soudu 206/1996 Sb., které jednoznačně konstatuje, že nárok pojiš­těnce dle čl. 31 Listiny může být vyme­zen pouze zákonem. Zákonný nárok pojištěnce nemůže vymezovat nařízení vlády či vyhláška, tedy ani vyhlášky dle § 17 zákona 48/1997 Sb. (například tzv. sazebník výkonů či tzv. úhradová vyhláš­ka). Pokud by tyto vyhlášky neregulova­ly pouze vztah pojišťovna-zdravotnic-ké zařízení, ale fakticky zasahovaly též do nároku pojištěnce, v testu ústavnos­ti by nemohly obstát. Obdobně by ne­mohla obstát žádná úhradová limitace nastavená zdravotní pojišťovnou, která by v důsledku znamenala, že se některý pojištěnec nedomůže svého zákonného nároku řádně a včas - pokud dle názoru Ústavního soudu nemůže limitovat zá­konný nárok pojištěnce vyhláška, která je obecně závazným právním předpisem, tím spíše nemůže dojít k zásahu do zá­konného nároku pouhým opatřením či stanoviskem zdravotní pojišťovny bez zákonného základu. Důležitou rolí zdra­votních pojišťoven je kontrolovat, aby zejména nákladná péče nebyla hrazena tam, kde není medicínsky indikována. Úhrada péče a její reálná dostupnost však musí být garantována každému po­jištěnci, který indikační kritéria splňuje. Z čistě ústavněprávního pohledu tedy ani výkonné moci, ani zdravotním po­jišťovnám či managementům nemocnic nepřísluší klást si otázku, zda si může­me dovolit biologickou léčbu; omezení nároku pojištěnce v zájmu ekonomické udržitelnosti systému je kompetencí zá-konodárce. „Přivlastňování si" těch­to kompetencí ze strany nepříslušných institucí vede k protiprávním zásahům do zákonných práv občanů a v případě vzniku újmy na zdraví může vést k vyvo­zení odpovědnosti po linii trestní i ob­čanskoprávní.

Právní kompetence a systémové role lékaře, pacienta a dalších subjektů

    Jak je zřejmé, pacient-pojištěnec má de iure nárok na čerpání hrazené péče vy­mezené zákonem, která v případě me­dicínské potřeby může zahrnovat též tzv. biologickou léčbu. Fakticky je však přístup k péči v mnoha případech jen velmi obtížný a zdlouhavý. Následující část se zabývá popisem příčin na straně jednotlivých aktérů (lékařů, pacientů a dalších), identifikací jednání, která lze právně hodnotit jako nesprávná, a dopo­ručením k nápravě v mezích současné legislativy.

 

Pacient, pacientská sdružení

    Významnou překážkou naplňování pa­cientských práv je, že pacienti o nich zpravidla nevědí, resp. nemají schopnosti či odhodlání je účinně vymáhat. Zdravot­nické právo je často redukováno na pro­blematiku žalob o odškodnění či trestních oznámení. Tato oblast práva však může přinést do problematiky dostupnosti bio­logické léčby jen málo pozitivního, na­opak často povede pouze ke konfliktům a ztrátě důvěry ve vztahu lékař-pacient. Prioritou vážně nemocného pacienta není, aby dosáhl náhrady škody či potres­tání lékaře; jeho prioritou je, aby škoda především vůbec nevznikla, tedy aby byl od počátku řádně léčen. Větší důraz je proto třeba klást na právo pacienta být in­formován o svém zdravotním stavu a potřebné léčbě, právo na úhradu této péče ze zdravotního pojištění, právo na volbu smluvního zdravotnického zařízení a prá­vo na včasné nasazení léčby - nazvěme to komplexně „ekonomická práva pacien­ta". Vzdělávání českých občanů o těchto právech se bohužel nevěnuje takřka žád­ná pozornost. Větší iniciativa by byla žá­doucí jak na straně Ministerstva zdravot­nictví, tak na straně zdravotních pojišťo­ven, které by měly být ochráncem zájmů a průvodcem pojištěnce v prostředí své smluvní sítě. Nemocný ovšem často nebude scho­pen zasazovat se o svá práva sám. Neza­stupitelnou roli při hájení zájmů pacientů mohou sehrát aktivní občané či pacient­ská sdružení se zaměřením na konkrétní diagnózu. Taková sdružení jsou v době internetu důležitým zdrojem informa­cí o léčbě, umožňují též zprostředko­vat nově diagnostikovaným pacientům možnosti vzdělávání či právní pomoci. Chvályhodná je konečně role těch léka­řů, kteří bezplatně a někdy i proti vůli nadřízených pomáhají nemocným do­zvědět se o možnostech léčby a domoci se jí včas i přes mnoho faktických bariér, které zdravotnický systém vytváří.

Pro budoucno je proto třeba více podpořit povědomí pacientů o jejich ekonomických právech. Pokud se toho­to úkolu stát či zdravotní pojišťovny ne-chopí přímo, je přinejmenším zapotřebí větší podpora pro pacientská sdruže­ní orientovaná na jednotlivé diagnózy, včetně podpory finanční.

 

Ošetřující lékař

    Povinností ošetřujícího lékaře je poskyt­nout nemocnému informace o mož­nostech léčby, včetně informace o ceně a úhradě péče ze zdravotního pojiště­ní, jak vyplývá z práva informovaného souhlasu. Je-li pracovníkem příslušného smluvního zdravotnického zařízení, má povinnost medicínsky indikovanou péči poskytnout, a to bez vytváření překážek v podobě odmítání pojištěnců, kteří si příslušné zdravotnické zařízení zvolili, časových odkladů a zamlčování nalé­havosti péče, či nepravdivých informací o povinnosti si péči hrazenou ze zdra­votního pojištění „zaplatit" cestou „sponzorských darů" či jiných podvod­ných mechanismů rozšířených v českém zdravotnictví. Pokud příslušné zdravot­nické zařízení není v postavení smluvní­ho poskytovatele, měl by lékař pacienta o takové skutečnosti poučit a doporučit mu jiné, smluvní pracoviště, či jej odká­zat na jeho zdravotní pojišťovnu.

Lékař-zaměstnanec právně odpoví­dá za lege artis poučení a lege artis léč­bu. Naopak neodpovídá za ekonomické fungování své nemocnice, resp. alespoň nikoliv v té míře, ve které by dosažení úspory vyžadovalo porušení práva pa­cienta na informace a včasné zahájení in­dikované léčby. Lékař, který z ekonomic­kých důvodů omezí pojištěnce na jeho právech, byť by tak jednal z pokynu svého nadřízeného, se vystavuje práv­ní odpovědnosti, včetně odpovědnosti trestní, a to nikoliv pouze za nedbalost-ní, ale za úmyslný delikt.²⁴ Současně jed­ná v rozporu s Etickým kodexem České lékařské komory.²⁵ Naopak etickou po­vinností lékaře je informovat pacienta o konfliktech zájmů, do kterých může být svým nadřízeným stavěn; v krajních případech, například pokud necitlivým vyhlášením „stop-stavu na nákladnou léčbu" ze strany vedení nemocnice či po­jišťovny hrozí upření potřebné péče vět­ší skupině nemocných, je eticky správné informovat o tom veřejnost prostřednic­tvím médií.

 

Management smluvního zdravotnického zařízení

    Povinností managementu nemocnice není pouze dosahovat dobrých hospo­dářských výsledků, ale též jednat v sou­ladu s právem. Obzvláště jde-li o veřejně vlastněné neziskové zdravotnické zaříze­ní (např. přímo řízenou nemocnici stá­tu), je povinností ředitele spravovat je tak, aby naplňovalo zákonné nárok ob­čanů na hrazenou péči bez protiprávních omezení či diskriminace. Z praxe se bohužel dozvídáme o čet­ných případech, kdy managementy ne­mocnic v důsledku nevýhodně nasta­vených smluv s pojišťovnami vytvářejí nátlak na své zaměstnance směřující k omezení rozsahu péče, a tedy k zása­hům do práv pacientů. Mezi lékaři ne­formálně zmiňované nástroje patří „stop stavy", kdy „ekonomicky nadbytečným" pacientům není povoleno nasadit bio­logickou léčbu a informační systém ne­mocnice to ani neumožňuje; represe v podobě omezení odměn pro pracov­níky či celá oddělení, která „překročí li­mit", či naopak motivace v podobě „od­měny za vysazení léčby", přičemž není zřejmé, že by tato omezení brala v úvahu nárok nemocných na medicínsky indi­kovanou péči, či zákazy přijímat „nespá-dové" pacienty, bez ohledu na zákonné právo na volbu zdravotnického zařízení. Tato opatření často doprovázejí „náhub-kové předpisy", hrozící tvrdými pracov­něprávními sankcemi lékařům, kteří by o stavu věcí pravdivě informovali pa­cientskou veřejnost, či dokonce promlu­vili otevřeně v médiích.

Management jednající dle práva je povinen hájit zájmy své nemocnice ze­jména při sjednávání smluv se zdravot­ními pojišťovnami tak, aby povinnosti nemocnice poskytnout péči v dostateč­né míře odpovídala povinnost pojišťov­ny tuto péči uhradit. Dosažení takových podmínek smlouvy nemusí být z objek­tivních důvodů možné (např. pro nepří­znivé nastavení aktuální úhradové vy­hlášky a neochotu zdravotní pojišťovny se od jejího znění odchýlit); ani to však neopravňuje management přijmout sy­stém řízení založený na skrytém nedo­držování práv pacientů a vytváření kon­fliktu zájmů na straně lékařů. Je otázkou, jaké existují alternativy; nikdo nemůže být nucen k uzavření smlouvy nesplni­telné z ekonomického hlediska, mnohdy však bude též existovat prostor v rámci provozních úspor, či u přímo řízených organizací v komunikaci s Minister­stvem zdravotnictví, u kterého by se tak setkaly příčiny (nastavení úhradových předpisů, vliv na činnost zdravotních pojišťoven) s důsledky (provozní ztráta přímo řízených nemocnic), což by snad mohlo být podnětem ke koncepčnímu řešení. V každém případě ředitel veřej­né organizace není odpovědný pouze svému politickému nadřízenému, ale zejména daňovým poplatníkům, jejichž práva v nemoci je povinen chránit.

Tlak na odstranění řídících praktik směřujících k zásahům do práv pacientů na přístup k hrazené péči by měl vzejít též z programů hodnocení kvality. Pod­mínkou akreditace nemocnice je mimo jiné dodržování práv pacientů. Aktivní zavedení nástrojů řízení znemožňují­cích naplnění práv pacientů (například zmíněný „stop stav" či odmítání volby „nespádových" pacientů) je patrně v roz­poru s akreditačními kritérii. Taková ne­mocnice nemůže certifikát kvality získat, a pokud jej již má, měla by o něj přijít. Systém hodnocení kvality, který by zá­važné zásahy do práv pacientů toleroval, by byl zcela nevypovídající a tedy z hle­diska pacientů bezcenný.

 

Zdravotní pojišťovny

    Systémovou rolí zdravotních pojišťoven je nejen rozdělovat svěřené finanční pro­středky, ale též garantovat pojištěncům dostupnost péče a zastupovat jejich zá­jmy při čerpání péče ve smluvních zdra­votnických zařízeních. Rolí zdravotních pojišťoven naopak není určovat, co je obsahem nároku na hrazenou péči, a to ani nepřímo, tato role přísluší jedině zá­konodárci. Právem i povinností zdravot­ní pojišťovny je kontrolovat, zda je ná­kladná péče aplikována účinně a v sou­vislosti s vědeckými poznatky. Pokud by například biologická léčba byla nasazo­vána mimo vědecky uznaná indikační kritéria, nebo pokud by cena hrazených léčiv neodpovídala právním předpisům a obvyklým tržním relacím, je na mís­tě cílená revize prostřednictvím kvalifi­kovaných pracovníků. Pokud zdravotní pojišťovna stanoví početní či objemové limity na určitý typ zdravotní péče, po­nechává si nicméně odpovědnost za to, že péče zůstane dostupná každému indi­kovanému pojištěnci. Právně nepřijatel­ný by byl stav, kdy by cestou vágní for­mulace smluv a objektivně nedostateč­ného objemu prostředků byly přeneseny náklady péče na smluvní zdravotnická zařízení, přičemž by zdravotní pojišťov­na tiše tolerovala, že tato zařízení části indikovaných pojištěnců péči fakticky znepřístupní.

 

Komory a profesní sdružení

    Systémovou rolí lékařských komor je chránit etickou integritu lékařského stavu a vztah důvěry mezi lékařem a pa­cientem. Akce „Děkujeme, odcházíme" v tomto smyslu otevřela celou řadu té­mat, výsledek se však bohužel omezil na oblast platů a mezd. Deficit ČLK lze spatřovat v nedostatečném důrazu na ochranu před ekonomickým tlakem narušujícím terapeutickou autonomii lékaře, stavícím lékaře do konfliktu zá­jmů a omezujícím důvěru mezi ním a pacientem. Jde-li o lékaře-zaměst-nance, ČLK by měla na jednu stranu důsledně vystupovat na obranu svých členů před pracovněprávními postihy, pokud jednali v souladu s profesní eti­kou i právem, a naopak postihovat ty členy, kteří ze zištných důvodů postu­povali proti zájmu svého pacienta - ať již neúčelnou indikací nákladných léků v důsledku motivace ze strany farma­ceutické společnosti, či naopak nepo­skytnutím indikované léčby pro příslib „odměn za úsporu".

 

Ministerstvo zdravotnictví ČR

Klíč k řešení většiny problémů spočívá patrně v činnosti Ministerstva zdravot­nictví ČR, a to na třech úrovních:

/  dohled nad činností zdravotních po­jišťoven ve věci naplňování nároku pojištěnce, odpovědnost za činnost a správu přímo řízených pracovišť;

/  tvorba úhradových předpisů dle § 17 zákona  48/1997 Sb.,  zejména  tzv. úhradových vyhlášek;

/  koncepční činnost pro reformní le­gislativu.

    Výsledkem této činnosti by měl být sy­stém, který zvýší oproti současnosti právní jistotu všech zúčastněných, ze­jména však pacientů a lékařů. Pokud jde o biologickou léčbu, současné předpisy paradoxně ekonomicky znevýhodňu­jí zdravotnická zařízení, která jsou pro svou kvalitu vyhledávána i pacienty z ji­ných regionů. Nicméně ačkoli tento člá­nek vzniká v druhé půli roku 2011, stále není zřejmé, jaké řešení bude zvoleno pro rok 2012, byť se hovoří o posílení principu úhrady za pacientem. Neznámé jsou též dopady významné změny definice lege artis v § 4 Zákona o zdravotních službách, kde nárok pa­cienta na kvalitní péči bude podmíněn „konkrétními podmínkami a objek­tivními okolnostmi" daného pracoviš­tě. Existují obavy, že tato podmínka by mohla být vykládána tak, že smluvní poskytovatel s nízkým objemem aloko­vaných prostředků bude moci zcela le­gálně poskytovat zastaralou, podstatně levnější péči, jejíž účinek však již nebude plně odpovídat potřebám pacienta, a že o kvalitní péči nebude pacient muset být ani poučen (standard poučení totiž pa­trně sleduje standard kvality zdravotní péče). Pokud by tomu tak bylo, jedna­lo by se o nežádoucí vývoj, kterému by bylo možno čelit jedině aktivní činností pacientských sdružení, která by se pro pacienty stala důležitým zdrojem in­formací o moderní léčbě a o tom, které pracoviště ji bude schopno (a povinno) aplikovat.

 

potřebné změny do budoucna

    V příštích dvou letech se očekávají re­formní změny, které patrně ovlivní i pří­stup pacientů k biologické léčbě. Žádou­cí je zejména nové a přesnější vymezení nároku na péči a současně i rolí všech aktérů. Pokud jde o definici nároku na hrazenou péči, bylo by patrně potřeb­né vyjít z kritérií nákladové efektivity, potřebnosti a individuální odpovědnos­ti pacienta, ovšem při dodržení principů článku 31 Listiny základních práv a svo­bod - tedy při záruce v zásadě bezplat­ného přístupu k péči pro pacienta, pro něhož z hlediska jeho zdravotního stavu levnější péče není alternativou a který současně dodržuje léčebný režim. Ten­to nárok by byl proti současnosti patrně o něco užší a současně přísnější z hle­diska jednání pacienta, od legislativních změn je však patrně zapotřebí očekávat vyšší záruky vymahatelnosti. Lékař, respektive poskytovatel by patrně neměl být v systému veřejného zdravotního pojištění tím, kdo uplat­ňuje regulace, jeho systémovou rolí by mělo být nabízení medicínsky indikova­né péče pojištěnci, s tím, že úhrada této péče by byla záležitostí klientských vzta­hů mezi pacientem-pojištěncem a zdra­votní pojišťovnou, nikoliv záležitostí rozhodnutí lékaře. V každém případě má-li být nárok pojištěnce stanoven zá­konem, jak stanoví Listina, nebude mož­no nadále zachovat současnou implicitní regulaci přístupu k péči cestou úhrado­vých předpisů, které v současné době již patrně nemohou obstát nejen z důvodů ústavněprávních, ale zejména v kontextu evropské mobility zdravotních služeb.